[参加申込書]
1 フリガナ：
2 氏名 ：
3 性別：　 男 女
4 年齢 生年月日：19 年 月 日 　当日年齢 歳

5 郵便番号 ：

6 住所 （県都府道：
7市区町村〜番地 ：
8 電話番号（携帯可）：
9 E-mailアドレス：
10 緊急連絡先氏名 ：
11 緊急連絡先電話番号 ：
12 所属クラブ ：
13 輸送バス乗車希望：　 する しない
14 同伴者数：　大人 名　小人 名合計 人（本人含む）
15 日本トライアスロン連合（JTU）登録番号 ：
16 ＳＷＩＭ予想タイム： 分
17 自己ＰＲ（ゴール時に紹介します）


[質問事項]

下記の質問は、レース中事故に遭遇した場合、適切な手当てを施すために必要ですので必ず記入してください。

18 身　長　 ｃｍ
19 体　重　　 ｋｇ
20 血液型 ＲＨ（ ）　 型
21 現在発病中の疾患があり、医師の治療を受けていますか。
はい いいえ　　
（はいの方は詳しく）
はい（ ）
22 くすりにアレルギーはありますか。
はい いいえ
はい（ ）
23 医療班に知ってもらいたい病気・症状はありますか。
はい いいえ
はい（ ）
24 過去に心臓疾患で医師の治療を受けたことがありますか
はい いいえ
はい（ ）